Dificuldade alimentar na criança e Seletividade

A dificuldade alimentar é um problema comum na infância, afetando de 40% a 67% das crianças em algum momento da vida.

A falta de apetite da criança, nem sempre representa um problema ou algo que precisamos nos preocupar, algumas vezes pode ser considerada normal ou fisiológica.

Por volta do primeiro ano de vida a criança diminui drasticamente a quantidade de comida que costumava ingerir, isso ocorre devido à desaceleração do seu crescimento e ganho de peso, e aos poucos vai voltando à normalidade. Com orientações adequadas o bebê vai passar por essa fase sem prejuízo nenhum para sua nutrição adequada.

E ainda existe também alguns periodos depois dos 2 anos aos 8 anos de idade em que o apetite diminui por algumas semanas, devido à diminuição da necessidade de nutrientes para aquele período em que a criança se encontra.

Por isso a necessidade de avaliação de rotina com o pediatra para acompanhamento das curvas de peso e altura da criança. Quando ocorre alterações nessas curvas, precisamos nos preocupar e fazer uma avaliação detalhada, buscando algum problema que possa estar levando à dificuldade alimentar.

Dra. Berenice Ferreira

Pediatria geral e Puericultura

CRM:    18.406 MG / RQE: 24571

Dra Berenice é especialista em pediatria.

• Experiência de 40 anos no atendimento de crianças e adolescentes, em consultório, e atividades em enfermaria pediátrica.
• Ampla experiência e constante atualização em nutrição infantil, com vários anos de vivência clínica, de estudo e cursos realizados sobre esse tema tão importante para a promoção da saúde infantil e formação de hábitos alimentares saudáveis para a vida toda.
• Docente há 20 anos, ministrando aulas teóricas e como preceptora em enfermaria pediátrica na Universidade de Uberaba (UNIUBE)
• Dra Berenice é médica capacitada para um atendimento de excelência desde a consulta pediátrica de pré-natal até a adolescência com enfase na nutrição infantil.

Formação

• Formada em Medicina pela Universidade Federal do Triângulo Mineiro em 1983 (UFTM)
• Residência Médica em Pediatria no Instituto Santa Lydia em Ribeirão Preto /SP.
• Título de especialista em pediatria / RQE: 24571
• Membro da Sociedade Brasileira de Pediatria
• Preceptora de pediatria do curso de Medicina da Universidade de Uberaba
• Membro da Sociedade Regional de Pediatria do Vale do Rio Grande / SMP

Alguns comentários sobre a Dra Berenice Ferreira:

Listamos abaixo as principais dificuldades alimentares na criança. Falaremos um pouco mais sobre elas mais á frente.

1. Interpretação equivocada dos pais sobre baixo peso
2. Neofobia alimentar
3. Seletividade alimentar
4. Medo de comer / Fobia alimentar
5. Crianças hiperativas.
6. Baixo apetite em criança apática/retraída
7. Picky Eating (Comedor exigente):
8. Transtorno Restritivo Evitativo / TARE
9. Aversão Sensorial:
10. Pouco apetite por doença orgânica:

As consequências podem ser: prejuízo na qualidade da ingestão alimentar, no estado nutricional, no crescimento e desenvolvimento, na relação pais-filho e entre os cuidadores.

Diagnóstico da Dificuldade Alimentar

Não existe consenso sobre instrumentos específicos para avaliar as dificuldades alimentares.

Na prática, um inquérito alimentar detalhado costuma ser suficiente.

Deve-se avaliar a qualidade da dieta, identificando restrições na ingestão de nutrientes.

Estudos mostram que os fatores mais associados às dificuldades alimentares são:

Na escola: dieta pouco variada, aspectos sensoriais da refeição, falta de exposição a novos alimentos

No domicílio: influência e pressão dos pais para comer, falta de autonomia da criança, ansiedade, neofobia materna, pouco tempo para preparar alimentos, preferência por doces e gorduras, dificuldade dos pais em interpretar sinais de fome e saciedade

Perguntas importantes:

Algumas perguntas podem ser úteis na avaliação de casos de dificuldade alimentar:

• A criança tem alguma doença que tem impacto negativo na alimentação?
• O padrão de crescimento ou desenvolvimento está alterado?
• Como a criança responde ao alimento? (náuseas, nojo, indiferença)
• Como é a interação entre o responsável e a criança no momento da refeição?
• O que os responsáveis fazem quando a criança recusa o alimento?
• Tem alguma distração específica que a criança aceite o alimento?
• Existe algum fator estressante familiar que influencie a ingestão da criança?
• Quando, onde e com quem a criança come?
• Qual é a postura da criança durante a alimentação?
• A criança mostra medo durante a refeição?
• Aceita os alimentos colocados no prato?
• Qual a frequência e quantidade que a criança se alimenta?
• Quanto de leite de vaca ou fórmula por dia?
• Quais alimentos a criança recusa em relação à textura, odor, sabor e cor?
• O que e com que frequência são oferecidos lanches entre as refeições?
• É permitido uma bagunça própria durante a alimentação?
• É utilizado com frequência o guardanapo durante a refeição para que a criança não possa se sujar?

Essas perguntas ajudam a construir um quadro mais completo da situação alimentar da criança e podem revelar fatores importantes que contribuem para a dificuldade alimentar.

Sinais Sugestivos de Dificuldade Alimentar

É importante estar atento aos seguintes sinais que podem indicar uma dificuldade alimentar:

1. Refeições com duração prolongada (>30 min)
2. Recusa alimentar por mais de 30 dias
3. Falha em evoluir nas texturas dos alimentos
4. Refeições estressantes
5. Necessidade sistemática de distração durante as refeições
6. Padrão de alimentação noturna excessiva
7. Falha na evolução da independência para comer
8. Mamadas prolongadas ou uso de mamadeira inadequado para a idade

Sinais de Alerta para presença de doenças

Algumas dificuldades podem ter origem orgânica, devendo-se pesquisar sinais de alerta, porque podem indicar problemas mais sérios:

• Disfagia: dor durante o ato de engolir o alimento
• Presença de Vômitos
• Tosse ou engasgo durante a alimentação
• Aspiração
• Choro desproporcional durante a alimentação
• Sintomas respiratórios crônicos
• Eczema/ dermatite cutânea
• Falha de crescimento
• Perda de peso
• História de prematuridade
• Anomalias congênitas
• Características compatíveis com transtorno do espectro autista
• Comprometimento neurológico

Outros sinais de alerta são: alterações comportamentais, fixação em certos alimentos, cessação abrupta da alimentação após evento como engasgo, hospitalização e outros.

Exame físico e acompanhamento das curvas de crescimento

O exame físico detalhado e avaliação antropométrica (acompanhamento das curvas de crescimento) são fundamentais no manejo da dificuldade alimentar. É fundamental detectar desvios nutricionais.

1. Avaliar o peso e a estatura atuais

2. Obter medidas anteriores para avaliar o padrão de crescimento

3. Calcular o IMC e comparar com as curvas de crescimento apropriadas para a idade

A avaliação da estatura deve ser priorizada, pois reflete o crescimento a longo prazo. O IMC indica se o peso está adequado para a altura. Ganho de peso insuficiente pode comprometer o potencial de crescimento.

Exames laboratorias na dificuldade alimentar

A decisão de solicitar exames laboratoriais deve ser individualizada. No entanto, alguns exames podem ser considerados:

1. Hemograma completo

2. Ferritina (para avaliar as reservas de ferro)

3. Proteína C-reativa (PCR)

Outros exames podem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica em cada caso.

Principais dificuldades alimentares

Existem diferentes tipos de dificuldades alimentares que podem afetar crianças, cada uma com características e abordagens específicas.

Entender esses tipos de dificuldades ajuda os cuidadores a adotarem uma abordagem mais eficaz e a buscarem o suporte necessário.

Interpretação equivocada dos pais sobre baixo peso:

Pais com expectativa exagerada sobre quantidade de alimentos ou sobre o ganho de peso da criança.

A criança come pouco, mas cresce bem. Consome uma quantidade pequena de alimentos, mas com boa qualidade.

Orientar os pais sobre porções adequadas para a idade.

Neofobia alimentar:

Entre 1 e 3 anos, com pico entre 2 e 3 anos, é comum que as crianças desenvolvam neofobia alimentar, medo de experimentar alimentos novos ou diferentes, é um fenômeno normal nos primeiros anos de vida e faz parte do desenvolvimento, tendendo a diminuir depois.

Para lidar com essa seletividade, é importante que os pais mantenham a variedade na dieta, ofereça o alimento novo junto com outros que a criança já aceita, oferecendo diferentes alimentos de forma lúdica e atrativa.

Incentive a experimentação sem pressionar, e elogie qualquer esforço em tentar comer algo diferente.  Uma abordagem inadequada dos pais nesse período pode fazer com que a neofobia persista.

 Dependendo da idade, envolver a criança na preparação dos alimentos, como ajudar a lavar os legumes ou montar o prato, pode aumentar o interesse e a aceitação. Outra orientação é respeitar o apetite da criança, evitando forçar a alimentação ou usar alimentos como recompensa ou punição.

Seletividade alimentar

Muitas crianças ficam mais seletivas por volta de 2 a 3 anos e podem rejeitar alimentos que antes aceitavam. Crianças seletivas restringem a variedade de alimentos, preferindo os que já conhecem.

Elas rejeitam novos alimentos ou texturas, o que limita a dieta. Expressam preferências específicas para alguns alimentos. A mãe acaba preparando vários alimentos diferentes por refeição, e essa prática pode reforçar o comportamento seletivo da criança.

A prevenção envolve introduzir uma ampla gama de alimentos desde cedo e repetir a oferta, mesmo que a criança inicialmente recuse.

Pode variar desde a neofobia simples, passando por quadros de seletividade moderados até mais graves- ligados ao TEA ( Transtorno do Espectro Autista ) ou TARE (Transtorno Restritivo Evitativo).

Medo de comer / Fobia alimentar

Algumas crianças apresentam uma recusa completa em comer vários alimentos ou até mesmo em participar das refeições.

Essa recusa pode ser resultado de alguma experiência desconfortável ou traumas alimentares, como engasgos. Pode estar associada a aspectos emocionais, distúrbios de ansiedade ou problemas sensoriais.

Para abordar, é importante respeitar o tempo da criança, não forçar a alimentação, refeições não ameaçadoras e desensibilização gradual. Avaliar suplementação até resolver o medo. E, se necessário, buscar apoio especializado.

Crianças hiperativas.

A natureza hiperativa da criança pode interferir significativamente na sua capacidade de se concentrar nas refeições.

A criança não consome refeições completas, o que pode levar a uma ingestão inadequada de nutrientes.

Falta de foco durante as refeições e a criança se distrai facilmente e não mantém o interesse na alimentação, perde a capacidade de se concentrar nas refeições.

Apresenta comportamento indeciso criança muda frequentemente de ideia sobre o que quer comer ou se está com fome.

Promover o apetite com refeições em horários regulares, sem beliscar entre elas, minimizar distrações, estabelecer limites de tempo para comer. Suplementar se necessário.

Baixo apetite em criança apática/retraída:

Geralmente ocorre por negligência. Prover nutrição adequada e buscar apoio familiar e social.

Picky Eating (Comedor exigente):

Esse termo refere-se a crianças que comem em pequenas quantidades ou que preferem apenas alguns alimentos específicos.

Dieta com menos frutas, vegetais e grãos integrais, e maior consumo de salgadinhos, bebidas açucaradas e fast-food. As preferências e hábitos alimentaresda infância podem persistir pela vida toda.

 A abordagem envolve oferecer pequenas porções de alimentos variados, sem pressão para comer tudo, e evitar fazer pratos separados para a criança.

Transtorno Restritivo Evitativo / TARE

É uma condição mais grave, onde a criança evita vários alimentos de forma intensa, afetando o crescimento e desenvolvimento. Esse distúrbio requer avaliação e intervenção especializada para tratamento.

Aversão Sensorial:

Algumas crianças são muito sensíveis à textura, cheiro, sabor ou aparência de certos alimentos, o que pode causar aversão. Esse distúrbio pode estar ligado ao TEA ( Transtorno do Espectro Autista )

Para prevenir, apresente diferentes texturas e consistências desde cedo e permita que a criança explore os alimentos sem obrigá-la a comê-los.

Não forçar, expor gradualmente os alimentos e os pais precisam dar o exemplo. Suplementar para garantir nutrição balanceada. Muitas vezes requer intervenção especializada para tratamento.

Pouco apetite por doença orgânica:

Ficar atenta aos sinais de alerta e investigar para o diagnóstico precoce de doenças orgânicas, para rápida intervenção, sem prejuízos para o estado nutricional da criança.

Fazer suplementação conforme a dificuldade para a resolução da doença de base.

Consequências das Dificuldades Alimentares

Vários estudos demonstram o impacto negativo das dificuldades alimentares, como:

• Baixo peso e baixa estatura
• Ingestão reduzida de macro e micronutrientes
• Menor consumo de proteínas, gorduras, vitaminas (A, C, D, E), cálcio, zinco
• Maior risco de constipação por baixa ingestão de fibras
• Prejuízo no desenvolvimento intelectual, emocional, escolar
• Alteração das defesas imunológicas

Manejo das Dificuldades Alimentares

A prática de ficar correndo atrás da criança com a colher para ver se come mais um pouquinho, não é recomendada, pois pode criar uma dinâmica negativa em torno da alimentação.

Refeições prolongadas são um sinal de dificuldade alimentar e podem ser estressantes tanto para a criança quanto para os pais, devemos limitar o tempo em 20 a 30 minutos.

O uso de distrações como vídeos durante as refeições pode ser problemático, pois a criança não desenvolve uma relação saudável com a comida e não aprende a reconhecer os sinais de fome e saciedade.

Essas distrações reflete a ansiedade da mãe em garantir que a criança coma o suficiente, mesmo que isso signifique usar métodos não ideais.

Estratégias para o manejo das dificuldades alimentares:

1. Estabelecer uma rotina alimentar estruturada:

• Definir horários fixos para as refeições
• Criar um ambiente calmo e livre de distrações durante as refeições
• Evitar que a criança fique muito agitada antes das refeições

2. Mudar a abordagem dos pais:

• Entender que não é possível forçar a criança a comer
• Focar na interação positiva entre a criança e o responsável durante as refeições
• Usar reforço positivo para comportamentos desejados

3. Incentivar comportamentos positivos:

• Elogiar quando a criança senta à mesa
• Encorajar a experimentação de novos alimentos
• Usar calendários de recompensa para comportamentos desejados

4. Estabelecer limites de tempo para as refeições:

• Limitar as refeições a 20-30 minutos
• Evitar prolongar excessivamente o momento da alimentação

5. Gerenciar a ingestão de líquidos:

• Oferecer água apenas para saciar a sede entre as refeições
• Limitar a ingestão de sucos

6. Promover o apetite:

• Se a criança diz estar com fome logo após a refeição, esperar um pouco antes de oferecer outros alimentos
• Escolher lanches mais calóricos se a refeição principal foi insuficiente

7. Envolver a criança na escolha dos alimentos:

• Perguntar à criança o que ela quer comer, mas limitar as opções a uma ou duas escolhas

8. Adaptar-se ao humor da criança:

• Em dias mais difíceis, evitar introduzir novos alimentos ou preparar pratos complexos

9. Fazer uma pausa quando necessário:

• Se a criança ficar muito agitada durante a refeição, fazer uma pausa breve

10. Considerar a suplementação:

• Usar dietas completas nas refeições da manhã e da noite para garantir a ingestão adequada de nutrientes
• Avaliar a necessidade de suplementação de micronutrientes
• Considerar o uso de estimulantes de apetite, se apropriado

11. Adaptar o ambiente da refeição:

• Usar pratos atrativos e coloridos
• Considerar o uso de descansos de prato coloridos ou com figurinhas
• Preparar tudo antes de sentar a criança à mesa para otimizar o tempo da refeição

Manejo Nuricional na dificuldade alimentar

O manejo nutricional de pacientes com dificuldade alimentar deve abordar vários aspectos:

 1. Macro e micronutrientes: Garantir uma ingestão adequada de todos os nutrientes essenciais.

2. Comportamento durante a alimentação: Implementar estratégias para melhorar o comportamento da criança durante as refeições.

3. Acompanhamento antropométrico: Monitorar regularmente o crescimento e o ganho de peso através das curvas de crescimento.

4. Manejo sensorial: Abordar quaisquer questões sensoriais que possam estar afetando a aceitação dos alimentos.

5. Manejo dos pais: Trabalhar com os pais para reduzir sua ansiedade e ajudá-los a implementar as estratégias recomendadas de forma gradual e permanente.

O objetivo é desenvolver o apetite da criança e ensiná-la a comer de forma adequada. Isso requer que a criança aprenda a ficar sentada durante as refeições e desenvolva uma relação saudável com a comida.

O tratamento da dificuldade alimentar envolve uma abordagem multiprofissional, incluindo algumas das seguintes recomendações conforme o caso:

1. Suplementação com fórmulas nutricionalmente completas, para garantir aporte de nutrientes, retomar crescimento e aliviar a ansiedade familiar.
2. Fórmulas normocalóricas (1.0kcal/ml) são preferíveis por não suprimirem o apetite.
3. Fórmulas hipercalóricas podem ser usadas se a criança aceita apenas pequenos volumes.
4. Módulos de nutrientes específicos (proteína, carboidrato, lipídeo, vitaminas, minerais), se houver déficit de algum deles por restrições alimentares seletivas.
5. Orientação e educação nutricional da família.
6. Acompanhamento psicológico para a criança e os pais.
7. Tratamento de condições orgânicas associadas (ex: refluxo, constipação intestinal, alergia alimentar).

Prevenção da Dificuldade Alimentar

• Estimular aleitamento materno
• Introdução alimentar adequada e no tempo certo
• Evitar conflitos nas refeições
• Abordar precocemente qualquer dificuldade
• Facilitar interação positiva da criança com o alimento
• Educação nutricional na prática diária
• Respeitar sinais de fome e saciedade
• Divisão de responsabilidade: pais decidem o que, quando e como comer; criança decide o quanto comer
• Refeições em família, em horários regulares
•  Ambiente alimentar positivo, sem pressões
• Exposição repetida e gradual a novos alimentos
• Limitar distrações e tempo das refeições
• Oferecer porções adequadas à idade
• Não usar a comida como recompensa ou regulação emocional

As dificuldades alimentares são prevalentes na infância e podem trazer consequência duradouras se não forem abordadas a tempo. Cabe aos profissionais de saúde identificar precocemente esses distúrbios, classificá-los corretamente e instituir um tratamento individualizado, com suporte nutricional, orientação familiar e acompanhamento multiprofissional quando indicado.

É importante reconhecer que a resolução da dificuldade alimentar é um processo gradual que requer paciência e persistência. Os pais precisam de orientação e apoio contínuos para implementar as estratégias recomendadas de forma consistente e eficaz.

O manejo adequado promove o crescimento e desenvolvimento da criança, previne deficiências nutricionais e estabelece uma relação saudável com a alimentação para toda a vida.

Embora o foco principal seja melhorar a alimentação da criança, é importante abordar questões mais amplas, como o manejo da hiperatividade, do TEA, a melhoria dos padrões de sono e o apoio emocional aos pais.

Uma abordagem que considere todos esses fatores tem maior chance de resultar em melhorias duradouras na alimentação e no bem-estar geral da criança.

Leia também:

https://draberenicepediatra.com.br/introducao-alimentar-quando-iniciar/

https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/24607c-ManAlim-OrientAlim_Lactente_ao_adl_na_escola-gest.pdf

Detalhes para contato

Se você tem qualquer dúvida, por favor, entre em contato para maiores esclarecimentos:

• bafr59@gmail.com
• (34) 99972-2747
• (034) 3312-7328